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Anamnesi - Problemi

Nella scheda vi sono 2 sezioni in cui possono essere inserite nella prima le informazioni relative alle patologie e alle sindromi evidenziate nella storia clinica dell'assistito, nella seconda gli interventi chirurgici subiti dall'assistito.

Ogni sezione presenta sulla sinistra un campo di testo dove le informazioni possono essere inserite in formato libero e, sulla destra, una lista per l'inserimento delle informazioni codificate. L'utilizzo delle informazioni codificate rende più precisa la produzione di report e statistiche.

Nella scheda dei problemi vengono indicate le patologie e le sindromi evidenziate nella storia clinica dell'assistito. I problemi inseriti in questa scheda, a differenza di quelli indicati nella scheda di anamnesi, sono messi a disposizione ogni volta che si vuole associare un evento della cartella ad un particolare problema dell'assistito (prescrizioni, visite, certificati, ecc.).

Patologie principali - note

Questo spazio è dedicato all'annotazione delle patologie del paziente sotto forma di testo libero.

Problema

I problemi inseriti in questo elenco sono messi a disposizione ogni volta che si vuole associare un evento della cartella ad un particolare problema dell'assistito (prescrizioni, visite, certificati, ecc.).

Per inserire un nuovo problema premere il pulsante [nuovo problema: f3]; viene aperto il pannello mostrato qui sotto dove é possibile selezionare il problema da associare all'assistito tra quelli previsti nella classificazione IDC9-CM.

Il problema deve essere indicato nel campo "Problema" posto nella parte superiore del pannello, deve essere ricercato e selezionato  tra quelli presenti nella classificazione ICD9-CM. 

E' possibile effettuare la ricerca scorrendo la gerarchia della tabella ICD9-CM: una volta selezionata la riga interessata nella scheda di 1° livello si passa sulla scheda di 2° livello, nello stesso modo si passa in sequenza alla scheda di 3° e 4° livello, occorre selezionare infine  la voce interessata e premere il pulsante [seleziona: f6] o il tasto [invio] in modo da valorizzare tutti i campi posti nella parte superiore del pannello (Problema, inizio, fine, ecc.).  

E' possibile ricercare il problema anche per parola chiave nel seguente modo: posizionarsi sulla scheda di 4' livello, digitare la parola ricercata nel campo in fondo a sinistra (ad esempio 'alcool') e premere il pulsante [cerca: f6]

Nei campi "Inizio" e "Fine" é possibile indicare le date di inizio e di risoluzione del problema.

Il campo "Problema Chiuso" permette di indicare la risoluzione o meno del problema.

Una volta impostati i valori desiderati premere il pulsante [salva: f5] per aggiungere il problema nella scheda dell'assistito.

Regola di comportamento per i problemi

I problemi inseriti nell'elenco possono essere associati agli eventi clinici della cartella. In particolare alle prescrizioni di farmaci, di esami e terapie, agli esiti degli esami, alle visite in ambulatorio, ai ricoveri ospedalieri, ai certificati di malattia. Nelle schede di ciascuno degli eventi indicati é presente una combo dove é possibile selezionare uno tra i problemi inseriti, in ogni scheda é anche presente un pulsante che permette di aggiungere un nuovo problema che viene registrato in modo permanente tra i problemi dell'assistito. Nelle prescrizioni dei farmaci, degli esami e delle terapie il programma verifica che sia stato indicato il problema da associare alla prescrizione ed in caso negativo mostra un avviso. Tale comportamento può essere attivato/disattivato nelle schede 'Farmaci' ed 'Esami' del pannello 'Parametri Generali' dove é presente l'opzione 'Attiva il controllo Prescrizione/Patologia'

Interventi chirurgici - note

In questo spazio possono essere inserite delle note riguardanti gli interventi chirurgici subiti dal paziente sotto forma di testo libero.

Intervento

In questo riquadro è possibile aggiungere uno o più interventi tra quelli previsti dalla classificazione DRG.

Per inserire un nuovo intervento chirurgico premere il pulsante [nuovo intervento: f4], viene aperto il pannello mostrato qui sotto dove é possibile selezionare l'intervento da associare all'assistito tra quelli previsti nella classificazione DRG.

La selezione dell'intervento all'interno della classificazione DRG può essere effettuata con le stesse modalità indicate per la ricerca dei problemi all'interno della classificazione ICD9-CM.

Per confermare e registrare nell'archivio i dati inseriti o aggiornati premere il pulsante [salva: f5].

Aggiornamento delle tabelle di classificazione

Se vi é necessità di modificare o integrare le tabelle delle patologie (ICD9-CM) o degli interventi chirurgici (DRG) é possibile richiamare il pannello di gestione delle tabelle (menu configura->tabelle).

Cancellazione di un problema o di un intervento

Per cancellare un problema o un intevento selezionarlo dal relativo riquadro e premere il pulsante [canc: f9]

Modifica di un problema o un intervento

Per modificare un problema o un intervento é necessario selezionare la riga del problema dalla griglia relativa e premere il pulsante [dettaglio: f8] o, in alternativa, effettuare un doppio click sulla riga. Terminate le modifiche premere il pulsante [salva: f5] per confermare gli aggiornamenti effettuati.

Salvataggio delle modifiche effettute

Per salvare le modifiche effettuate nei due riquadri di testo a sinistra premere il pulsante [salva: F5]. In ogni caso, se ci si dimentica di salvare le modifiche, quando si tenta di cambiare scheda il programma chiede se le si voglia effettuare o meno il salvataggio.